类风湿性关节炎问

类风湿性关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的慢性自身免疫性疾病，病因涉及遗传、环境及免疫紊乱，典型症状为晨僵、关节肿胀疼痛，诊断依赖ACR/EULAR2010分类标准，治疗以非药物干预为基础，药物控制炎症，特殊人群需个体化管理。

一、定义与病因

1.基本定义：以滑膜慢性炎症为核心，导致关节软骨和骨破坏的自身免疫病，病程迁延，可致残。

2.遗传因素：HLA-DRB1基因多态性（尤其共享表位）与RA易感性相关，家族聚集性提示遗传基础。

3.环境触发：吸烟是明确危险因素（吸烟者患病风险升高2-3倍），EB病毒、支原体等感染可能通过分子模拟机制诱发免疫应答。

4.免疫机制：类风湿因子、抗CCP抗体等自身抗体形成免疫复合物，激活滑膜炎症通路，导致滑膜增生、骨侵蚀。

二、临床表现

1.关节症状：对称性累及手、腕、足等小关节，表现为晨僵（晨起后持续≥1小时）、肿胀、疼痛，活动后稍缓解，晚期可出现关节畸形（如天鹅颈、尺偏畸形）。

2.关节外表现：皮下类风湿结节（关节隆突部或受压部位）、胸膜炎/心包炎（胸腔积液、心包积液）、慢性贫血（炎症性贫血）、Felty综合征（脾大、白细胞减少）。

3.全身症状：长期炎症导致疲劳、低热，急性期可高热，影响睡眠及日常生活。

三、诊断标准

1.ACR/EULAR2010分类标准：需满足临床症状（多关节炎）、血清学指标（类风湿因子/抗CCP抗体阳性）、滑膜炎持续时间（≥6周），排除其他关节炎。

2.影像学支持：超声/MRI显示滑膜增厚、骨侵蚀，X线可见关节间隙狭窄、骨质疏松，早期可无异常。

3.鉴别诊断：需排除骨关节炎（多见于中老年人，非对称性）、银屑病关节炎（伴皮肤/指甲病变）、系统性红斑狼疮（多系统损害）。

四、治疗原则

1.非药物干预：患者教育（掌握疾病管理知识）、运动疗法（游泳、关节功能训练）、物理治疗（热疗缓解晨僵，冷疗减轻急性炎症）。

2.药物治疗：

-传统合成DMARDs：甲氨蝶呤（RA治疗首选基础药）、柳氮磺吡啶（轻中度RA适用）。

-生物DMARDs：TNF-α抑制剂（如依那西普）、IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗）、JAK抑制剂（如托法替尼）。

-糖皮质激素：短期用于急性炎症控制（泼尼松≤10mg/d），避免长期使用（增加骨质疏松、感染风险）。

五、特殊人群注意事项

1.老年人：RA合并骨质疏松风险，需定期监测骨密度，补充钙剂和维生素D，避免长期使用糖皮质激素，慎用传统合成DMARDs（关注胃肠道副作用）。

2.孕妇：妊娠前3个月禁用TNF-α抑制剂，妊娠中晚期慎用，优先非药物干预，产后需评估哺乳安全性。

3.儿童RA：罕见，避免使用长期激素，优先非甾体抗炎药短期控制症状，强调关节功能锻炼保护发育。

4.合并感染患者：活动性感染（结核、乙肝）需先控制感染，使用生物制剂前筛查结核菌素试验、乙肝病毒载量，避免在感染未控制时使用。