急性冠脉综合征鉴别诊断问

急性冠脉综合征（ACS）鉴别诊断需综合胸痛特征、心电图动态演变及心肌标志物水平，结合病史与影像学检查区分ST段抬高型心梗（STEMI）、非ST段抬高型心梗（NSTEMI）及不稳定型心绞痛（UA），同时警惕特殊人群非典型表现。

一、临床症状与诱因分析

典型ACS表现为胸骨后压榨性疼痛，可放射至肩背、下颌，伴出汗、呼吸困难，诱因多为劳累或情绪激动。STEMI疼痛持续＞20分钟，硝酸甘油不能缓解；NSTEMI疼痛持续≥20分钟但无ST段抬高；UA疼痛＜20分钟，休息后可缓解。特殊人群注意：糖尿病患者常无典型胸痛，表现为恶心、意识障碍；老年患者首发症状可能为乏力、低血压。

二、心电图动态演变特征

STEMI心电图呈ST段弓背向上抬高、病理性Q波及T波倒置动态演变；NSTEMI心电图无ST段抬高，或仅有ST段压低/高尖T波；UA多无ST段动态改变。需鉴别：变异型心绞痛ST段短暂抬高（血管痉挛），硝酸酯类可缓解，无病理性Q波。

三、心肌损伤标志物检测

肌钙蛋白（cTn）为诊断金标准，STEMI和NSTEMI常显著升高（＞99thpercentile），UA多阴性；肌红蛋白2小时内升高（早期敏感）但特异性低；CK-MB辅助早期诊断，需结合时间窗（0-2小时以肌红蛋白为主，6-12小时以cTn为主）。特殊人群注意：肾功能不全者检测cTn不受影响，无需提前停药。

四、影像学检查定位价值

超声心动图可发现节段性室壁运动障碍（STEMI特征）；冠脉造影为诊断金标准，直接显示血管狭窄及血栓；特殊人群：肾功能不全者慎用造影剂。

五、特殊人群鉴别策略

老年患者以乏力、意识障碍为首发，需结合心电图及cTn；糖尿病患者无典型疼痛，以消化道症状或心悸为主，需动态监测cTn；女性患者可表现为背痛、恶心，需警惕UA漏诊。关键：所有可疑ACS均需尽早启动“胸痛中心”绿色通道。