二、临床检查

　　大家对于临床检查这个名词应该都比较熟悉吧?它是一种基本的诊断疾病的方法，通过科学的检查，可以准确的了解病情。对于治疗疾病是非常有利的，那么临床检查的分类有哪些呢?通过下文来了解一下吧。

　　临床检查

　　临床检查是诊断伤科疾病基本的手段，是发现病人客观体征以判断其病变的有无或部位、性质的重要方法。一般要求在前面了解病史之后再进行;但对急症可以一面了解病史，一面进行检查。对病情复杂或诊断困难者，还要定期反复检查。检查时要与健肢正常的解剖和运动功能进行对比。应从病变以外的区域开始，先检查健肢或症状较轻的肢体，让病人理解检查动作，对小儿更应如此。

　　(一)一般检查

　　1、望诊

　　伤科望诊，应借助于视力或触摸，侧重注意观察患者站立或坐位的姿势、步态与肢体长短、形态、关节活动，皮肤色泽，有无溃疡、瘢痕、坏死、窦道、屡管或静脉曲张，肌肉萎缩、松弛、痉挛、或震颤，创口的大小、深浅，创缘是否整齐，创面污染程度以及有无活动性出血等。体表任何部位遭受暴力作用的征象应予记录。

　　2、摸诊

　　(1)切诊：亦称脉诊。是观察整体变化的方法之一。伤科切诊主要从脉搏的有无、脉位的高低、搏动的频率、节律、强弱、大小等方面来观察。脉浮主表，脉沉主里，脉弦主痛。故体表受伤，伤势较轻，可有俘弦之脉;内脏损伤，伤势较重，可出现沉弦之脉;一时疼痛，偶可出现结代之脉，随着痛止脉律可恢复正常;脉数主热，正邪俱盛则脉洪大;正邪俱虑则脉细微;故骨关节急性化脓性(炎疾)感染、创伤血瘀化热，热毒炽盛，而正气亦盛之症，脉多数而洪大;若骨关节结核阴虚内热之症，脉多数而微细;大出血患者可见芤脉;创伤性休克可出现脉微欲绝的危象;损伤肢体远端可出现脉搏微弱或消失，是动脉受压或损伤的征象。

　　(2)扪诊：即触诊。通过对损伤局部的认真触摸，可以查明损伤部位的形态、硬度、温度等有无改变，借以了解肿胀、畸形、筋肉的硬度、皮肤的温度，患肢的功能状况等，从而判断伤情。

　　3、运动检查

　　首先要熟悉正常关节的运动特点及活动幅度，以了解其运动是否正常。例如球窝关节可主动进行屈伸、内收外展和内外旋转运动;屈戌关节仅可做屈伸活动。如果一个关节的运动幅度不足，或某一运动方向的活动幅度超过了正常范围，均应视为异常。在肢体没有关节处出现类似关节活动称为假关节活动，这是骨折的主要特征。关节的运动范围，一般是被动大于主动运动，但还可因年龄、性别、生活方式及熟练程度而不同。

　　4、闻诊

　　在伤科临床检查中，要特别注意在触摸与运动检查时有无响音的出现。当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端相互摩擦发出的声音(或摩擦感)，称骨擦音(感)，但检查者不宜主动去寻找骨擦音，以免增加病人痛苦和损伤。有病理改变的关节或肌腱在活动时，可触到摩擦感或听到弹响声;膝关节半月板损伤或关节内游离体引起的弹响，多为较清脆的响声，关节软骨面不光滑时的摩擦响声则如碾米样;狭窄性腱鞘炎在关节活动时可触到捻发感，关节周围肌腱或韧带在骨凸起部位滑动也能产生弹响;正常关节可有生理性弹响，但无症状，临床上宜加细辨。

　　5、感觉检查

　　检查触觉用一小条棉花在皮肤上轻划，应注意失去触觉区的部位与范围;检查痛觉用锐针轻刺，注意痛觉改变区的部位;检查温觉用小瓶或试管分别盛十摄氏度或四十五摄氏度的水进行。检查时应由上而下，从一侧到另一侧，从失去知觉区移向正常区。根据感觉障碍区域，判断神经损伤的情况。

　　6、测量

　　用软尺和量角器测量肢体的周径、长短和关节活动度数，要与健侧对比检查，准确的测量对诊断和治疗均有重要的意义。它可了解肢体的长短、肿胀及萎缩的程度，关节活动幅度，对确定治疗方案和检查治疗效果均有重要价值。

　　(二)各部检查要点

　　1、头部

　　注意有无伤口、血肿、压痛或凹陷，并记录其大小范围;五官有无溢血、溢液的情况;瞳孔是否对称、缩小或散大;语言对答、视觉、听觉、嗅觉是否正常;鼻骨、颧骨及上颌骨骨折有否颜面畸形或触及骨擦音;下颌骨折、颞颌关节脱位，常可引起咬合困难。外耳道流血水，常提示颅后凹骨折。创伤后出现不同程度的神志昏迷、血压升高、脉象洪大而迟缓、呼吸慢而深，则提示严重的颅脑损伤。两侧瞳孔不等，散大与固定，则表示病危的征象。

　　2、胸部

　　应观察呼吸情况，注意胸部有无畸形、肿块、挤压痛、皮下气肿及异常的清浊音区。肋骨骨折早期，x线拍片不一定能显示骨折征象，故应仔细检查胸壁，其间接压痛更有临床诊断意义。

　　3、腹部

　　应检查压痛、反跳痛、肌紧张的部位、程度;肠鸣音是否存在，有无亢进或减弱;肝浊音界有无缩小或消失;有无肿物，肿物之大、部位、硬度，可否移动，边缘是否清楚。胸部损伤出现咖啡样呕吐物时，是上消化道　创伤的重要证据。疑有内脏破裂或穿孔时可做腹腔穿刺，检查有无积血或积液。

　　4、上肢

　　(1)肩部：正常外展时，上肢可由躯干旁直举(平肩后并外旋)过头。这个动作包括肩肱关节和肩胛骨与胸廓壁之间的活动，故在检查肩肱关节的外展活动时，应固定肩胛骨。冈上肌肌腱炎或不完全撕裂及三角肌下滑囊炎的患者，在肩关节外展六十度到一百二十度范围内时，因上肌肌腱完全断裂者，当肩关节外展三十度到六十度时，三角肌虽用力收缩，但不能外展举起上臂，越用力向上抬举肩越高耸，此时，如果帮助患者外展到这个范围以上，三角肌便能单独完成其余的外展幅度。

　　正常内收时，手能摸到对侧肩部，同时肘部能贴紧胸壁。当肩关节脱位时，上述动作不能同时完成或仅能完成其中一项，称为搭肩试验阳性。

　　检查肩关节内旋和外旋时，应先将患者上臂紧贴躯干侧面，屈肘九十度位才能进行观察。肩关节周围炎时，肩关节各方向活动均受限制，其中以外展、外旋及后伸动作受限明显，并引起疼痛，但在限度以内的活动则不痛。肩关节化脓性、类分湿性、结核性关节炎时，各方向的活动亦明显受限制且疼痛。

　　(2)肘部：检查关节的主动伸直活动，应采取肩外展或高举位观察。主动屈曲活动，应在上肢下垂位置进行观察。若抗力伸肘、被动屈肘时，肘后部疼痛，可推知是该关节伸侧的病变;若抗力屈肘、被动伸肘时，肘前部疼痛，可推知是肘关节屈侧的病变。肘关节脱位、关节部骨折、感染、骨化性肌炎等，都可以引起屈、伸功能的明显障碍。在肘关节伸直位时，应没有侧方收展活动，如有，则说明关节侧方韧带松弛或断裂。

　　检查前臂旋转活动时，应采取肘关节屈曲九十度位观察，可让病人两手各握一小棍棒，同时作前臂旋转加以对比。上、下尺桡关节任何一端有病变，桡、尺骨任何一骨骨折或折后畸形愈合都会出现旋转障碍。若被动旋转前臂，在正常时桡骨头处亦可扪到转动;当桡个骨骨折不连时，不能扪在桡骨小头的转动;但桡骨小头脱位时，则可扪到突出而转动的桡骨小头半脱位时，前臂固定于旋前位置，而不能旋后。

　　(3)腕、手部：测量两腕关节的屈伸活动，可将两手手指及两掌相贴，两腕充分背伸而对比之，然后再使两手手背贴近，两腕部充分掌屈而对比之，如果一侧运动受限制即可明显测出。

　　桡骨茎突部腱鞘炎，可见拇指外展、背伸受限，若将其拇指握于掌心，就引起桡骨茎突部疼痛，再作尺偏活动则疼痛加重，称为握拳尺偏试验阳性。屈指肌腱狭窄性腱鞘炎时，手指屈伸可发生弹跳样动作，屈曲后不能主动伸直，或伸直后又不能主动屈曲称为弹响指或扳级指。

　　(4)肌腱损伤：指深屈肌腱和拇长屈肌腱的功能，分别是屈指和屈拇的末节，发生断裂时末节不能屈曲;指浅屈肌和拇短屈肌的功能，分别是屈曲近侧指间关节和拇指的近节，由于其功能可分别由指深屈肌和拇长屈肌所代替，故发生断裂时，手指屈曲动作可仍然存在。拇长伸肌主要伸拇指末节，伸拇短肌伸拇指的掌指关节，伸指总肌是伸其余四指的掌指关节。这些伸肌瘫痪或断裂时，除食指的掌指关节，伸指总肌是伸其余四指的掌指关节。这些伸肌瘫痪或断裂时，除食指和小指因尚有食指固有伸肌和小指固有伸肌可以背伸处，其余相应关节的背伸功能丧失。骨间肌和蚓状肌屈掌指关节和伸指间关节，当此二肌瘫痪时，可引起掌指关节伸和指间关节屈的爪形手。若伸肌腱损伤在手指末节，则末节弯曲形成锤状指畸形。

　　5.下肢

　　若伤肢短缩，可作下肢长度对比检查。方法是让病人仰卧，两髋膝关节屈曲并拢，两足并齐平放床面。如双膝出现高低差即为阳性，多见于髋关节后脱位或股、胫骨的短缩。若病人尚能步行，应注意其步态和负重能力，是否需用扶拐，两侧髋骨、臀皱襞是否同一高度，有无肌萎缩，并做髋关节承重功能试验。以检查右髋为例，嘱病人抬起左下肢，若能单独用右下肢站立同时左臀皱襞、髂骨翼均上提为阴性;若左臀皱襞、髂骨翼下降则为阳性。陈旧性髋关节脱位和股骨颈骨折，或臀中肌、臀中肌、臀小肌麻痹时，此试验均为阳性。

　　1)内旋和外旋：①单侧测量法：病人取仰卧位，下肢伸直，检查者用手握住伤侧下肢使之向内、向外旋动。若髋关节挛缩不能伸直时，可将髋、膝关节均屈曲九十度，把小腿当作杠杆，而将髋关节内旋、外旋。②双侧同时测量法：嘱病人仰卧，同时屈曲髋、膝关节，两足跟并列不动，两膝尽量分开，观察两髋关节的外旋度;然后两膝并拢，两足尽量分开，观察两髋关节的内旋度。关节感染、骨折，股骨头骨骺炎、类风湿性关节炎等疾患时，内旋与外旋均受限制并疼痛;而先天性、陈旧性的髋关节后脱位，则可发现内旋范围增大而外旋活动受限制。

　　2)内收和外展：①单侧测量法：病人取仰卧位，术者一手固定骨盆，另手握住下肢踝部，然后使下肢在伸直位外展、内收，并记录其度数。②双侧同时测量法;嘱病人仰卧，两下肢平伸，检查者用双手分别托握两足跟，将两腿尽量尽量交叉，观察两侧髋关节的内收度;两将两腿尽量分开，观察两髋关节的外展度。髋关节后脱位、髋内翻及炎症疾病时，均有外展受限;髂胫束挛缩时，则有髋内收受限。

　　3)屈曲和伸展：病人取仰卧位，将一侧髋、膝关节极度屈曲，使腰部平贴床面，另一侧大腿也能完全贴床属正常;若另侧大腿离开床面，或强令该大腿贴床，但腰部却挺起以代偿，则说明髋关节有屈曲挛缩畸形。病人取俯卧位，检查者一手固定骨盆，另一手握住踝部，屈膝九十度向后提起下肢，髋关节屈曲挛缩时，则后伸受限，甚至不能完全俯卧。

　　4)望远镜征：病人仰卧，检查者一手固定骨盆，另一手握住膝部，沿股骨纵轴上下推拉，如髋关节脱位，则有过多的上下活动移位感。

　　(2)膝部：1)侧向运动试验：膝关节的主要运动是屈伸。在伸直位，膝关节不能做侧向内收、外展运动;内、外侧副韧带断裂时，可有被动的外展、内收运动。2)抽屉试验(又称推拉试验)嘱病人屈膝九十度，足平放床上，检查者用一肘部压住伤肢足背以固定之。同时用双手握住小腿上端作前后推拉，正常可有轻度(在0.5厘米左右)的前后活动;若向前活动度过大与疼痛，则说明前十字韧带断裂或松弛;向后活动度过大与疼痛，则提示后十字韧带断裂或松弛。3)回旋挤压试验　检查右膝外侧半月板损伤时，检查者立于患者右侧，用右手握住右足，左手放在右膝部以稳定大腿和感触异常音响或跳动，先使小腿在内旋位充分内收、屈曲，然后外展、伸直，注意在伸直过程中有无弹响及疼痛;检查内侧半月板损伤时，先使小腿在外旋位充分外展屈膝，然后内收伸直。响声清脆者多为半月板损伤，声音大而伴有跳动者多为盘状半月板。

　　(3)踝、足部：1)扁平足：正常时，站立后足弓下方可插入一个手指;轻度扁平足足弓下部手指不能插入，但足弓尚未全部着地;较重的扁平足则足内缘着地，舟状骨明显向内隆起甚至接触地面，足呈外翻外展姿态。检查其鞋底则内侧磨损较多。柔软性的扁平足，在不负重的情况下足弓外形尚正常，但站立时足弓即塌陷;痉挛性扁平足则活动受限，在不负重情况下亦有明显畸形。2)马蹄足：在站立时仅能前足掌着地，跟腱有挛缩;日久则前足掌增大且有胼胝，足后跟部显小。3)内翻足：站立或行走时，仅以足外侧负重，跟腱向内偏斜。足外侧或第五趾骨头下方有胼胝，鞋底或鞋面外侧有磨损。马蹄足与内翻足多合并存在，称为马蹄内翻足。4)外翻足：畸形与内翻足相反，足内侧纵弓下陷，鞋底内侧磨损。5)仰趾足(又称跟足)：站立时负重以足跟为主，走路时足前部不能用力着地，日久则前足掌变小，足后跟增大且有胼胝。6)高弓足：足弓较正常高，仅部分病人有症状。7)拇外翻(常合并扁平足)足拇趾向外侧偏斜，较重者拇趾位于第2、3趾下面将第2趾顶起。此时可并发2、3趾锤状趾畸形。

　　6、脊柱部检查

　　(1)颈部：触诊扭伤或“落枕”，压痛点多见于棘间韧带或两侧项肌。颈椎棘突间触到痛性硬结或索条，可能是项韧带钙化。颈椎病或颈椎间盘突出症，压痛多在伤侧下部颈椎旁及肩胛内上角处，且向伤侧上肢放射。颈椎骨折、结核的压痛点位于患椎棘突部。

　　(2)胸、腰椎和骶髂部：可根据情况，选取立位、坐位、俯卧位、仰卧位、侧卧位等体位进行检查。脊柱后凸有两种类型，一种呈弧形，又称圆背，常见于姿势性后凸、椎体骨骺炎、类风湿性脊柱炎等;另一种呈角状，或称驼背，常见于脊柱结核，椎体屈曲型压缩性骨折等。轻度角状后凸不明显者，可用滑动触诊法，手指放在棘突上由上而下迅速滑动，即可触到后凸的部位。前凸增加常见于脊椎滑脱症、先天性髋关节脱位或炎症所致的髋关节屈曲畸形。

　　脊柱侧弯应记明方向及部位，是“C”形或反“C”形，是“S”形或反“S”形。侧凸不明显者，可用滑动触诊法，即用中指放在棘突上，食、环指紧贴在棘突旁用力由上而下滑动触摸，测定有无弯曲，同时可观察触摸后的充血带是否正直。脊柱侧弯常兼有纵轴旋转，外观棘突连线并无弯曲，仅表现为两侧肋骨、腰肌的不对称。当病人向前弯腰时可看出两侧肩胛骨、腰肌的高度有明显差异。

　　背肌在脊柱两侧隆起，脊柱在中央呈现一条沟状。经常在弯腰位工作或缺乏锻炼者，两侧背肌萎缩变平，而中央的棘突呈现一条隆起。腰痛患者有时会出现保护性腰肌紧张或痉挛。

　　(三)X线及其它检查

　　X线检查，是伤科疾病很有价值的诊断方法之一。X线照片至少必须拍摄两个方位，即正位片和侧位片。对某些部位还必须加摄特殊体位的照片，例如了解脊椎椎弓峡部，应拍摄左右两侧的斜位片;观察第1颈椎或寰枢关节，须摄正位张口片。拍摄长管骨骨干好包括其上、下关节，因为在其上下部关节处可能另有损伤，如尺骨上三分之一骨折可能合并桡骨小头脱位;胫骨中下三分之一骨折，可兼有腓骨上部骨折等。儿童四肢靠近骨骺部位的损伤，有时不易辨明有无骨折及骨折段移位的情况，需加摄健肢相应部位照片作为对比。对危重病人应在采取急救措施后，再进行X线照片，以免拍片时引起意外。X线检查必须与临床其它检查相结合，才能得出正确的诊断。如腕舟骨骨折，初期在阳溪穴处有明显压痛，而X线照片上可能未见明显骨折现象，往往在2周后再行照片检查，才能显示出骨折的裂缝。怀疑有恶性肿瘤时，还应进行活体组织检查，测定血清中钙、磷、碱性磷酸酶的含量，必要时还需作尿蛋白检查等。

　　结语：本文主要给大家介绍了关于临床检查的相关方法，针对不同的部位，进行不同的诊断，对于病情的发现和治疗是非常有利的，所以它对于医疗活动是非常重要的。