第二节　辨证诊断

　　为了正确地认识伤科疾病，为治疗提供依据，运用望、闻、问、切四诊，结核实验室、放射科、病理科等检查，将收集的病史、症状、体征和有关检查资料作为依据，按辨证规律，进行综合分析，判断属何病症，即谓辨证诊断。

　　伤科问诊，除按诊断学一般的原则和注意事项外，须重点询问下列几个方面。

　　(一)一般情况

　　1、性别、年龄　

　　有些伤科疾病的发生与性别有关，如先天性髋关节脱位多见于女性儿童。年龄与伤科疾病的诊治关系尤为密切，如增生性关节炎多发生于40岁以后，肱骨髁上骨折多见于儿童，股骨颈骨折多见于老年人。骨折的功能复位与恢复标准，也随年龄的不同而差异，故应了解病人的性别和年龄。

　　2、籍贯、住址

　　有些伤科疾病的发生与地区有关，且评定疗效，必须长期随访，故应休息询问病人的籍贯和联系住址。

　　3、职业、工种

　　为了更好的诊断和防治伤科疾病，应该询问病人的具体职业、工种和工作的情况，了解其工种与发病有无关系。如搬运工人多患腰腿痛病，平时可采用宽腰带加以保护，井下矿工多发生腰部劳损等，均应采取相应的预防措施与制定合理的治疗方案。

　　总之，询问病人的性别与年龄、籍贯与住址、职业与工种等，有利对疾病的诊治及疗效的随访。

　　(二)全身情况

　　1、发病情况　

　　应详细询问病人的发病情况和变化的急缓。如由高处坠下或平地猝倒时，应尽可能问清楚着地姿势，肢体是屈曲位或伸直位，何处先着地;受重物压砸或打击时，须具体询问重物的种类、形状、重量、着力点在何部位，以估计暴力的大小、方向、性质等。有些疾病外伤只是诱因。还有些疾病，病人误认为与外伤有关，其实与外伤没多大关系。通过询问病史，可以进行鉴别。若患者肢体原来没有症状，功能也很好，伤后立刻有明显的症状，经过休息或治疗，症状逐渐减轻，这就可能是外伤性疾病。反之，则可能是非外伤性疾病。

　　2、神志

　　对各种不同程度的意识障碍(包括表情淡漠、神志不清、昏迷等)，应注意询问其发生的时间及与各种症状之间的先后关系等。判断是否属于外伤性疾病所引起。如果是颅难忘损伤，还应询问是否伴有呕吐及记忆力减退，有无中间清醒期或再度昏迷，以估计颅内损伤的程度。

　　3、寒热　

　　要询问恶寒、发热的程度和时间的关系。如系感染性疾病，则恶寒与发热并见;颅脑损伤，可引起高热;外伤性疾病，可由瘀阻经络而化热，出现几天的低热，甚至积瘀蕴生热毒而成痈，出现高热寒战;骨关节结核，可有午后潮热;恶性骨肿瘤，晚期可出现持续性发热。

　　4、汗　

　　通过询问汗液的排泄情况，可以了解脏腑气血、津液的情况。严重损伤或严重感染的病例，可出现四肢厥冷，汗出如油的危急现象;化脓性感染可出现大热、大汗;结核性感染则出现潮热、盗汗。

　　5、饮食　

　　应查询饮食的时间、食量、饮水情况及味觉等情况。对腹部损伤，应询问其发生于饱食后或空腹时的各种情况，以估计胃肠破裂后腹腔污染的程度。还应询问其是否有口渴，是否饮食及喜冷或热饮，以估计津液消耗的情况。

　　6、二便　

　　对脊柱、骨盆、腹部损伤疾病，应询问其大小便的次数、量、颜色等。对尾骨骨折移位者，要询问其大便是否困难，形状有无改变等。

　　(三)局部情况

　　伤科疾病常见的症状是疼痛，活动功能障碍，畸形和肿胀。在询问病史时，应耐心倾听病人叙述其症状表现及其妨碍生活及工作的程度等。

　　1、疼痛　

　　要询问疼痛的部位、性质、时间与发病的关系。下腰部椎间盘突出症，疼痛自腰部沿股部后侧放射到小腿至足部;髋关节痛则沿股内侧放散到膝部;骨折及韧带急性损伤则有锐痛;化脓性感染则有跳痛;神经受到刺激则有刺痛或烧灼样疼痛;恶性骨肿瘤或儿童髋关节结核，常在夜践疼痛显著;劳损性疾病的疼痛，在休息时减轻，活动时加重;增生性关节炎则与此相反;受过损伤的肢体由于感受风寒湿邪，多在冬春季节或天气变化时疼痛。只有详细地询问了解疼痛的特点，再结合各方面检查结果的分析，对诊断才有比较正确的估计。

　　2、活动障碍　

　　要详细询问活动障碍的具体情况。一般来说，股骨颈嵌入性骨折，患者仍能跛行或骑自行车;有些单纯的轻度腰椎压缩性骨折，患者仍能坐立或行走。对这样的病例，应特别注意询问其受伤的现场情况，从而了解其受伤机制，并认真地检查，才不致漏诊。对合并有脊髓或周围神经损伤的脊髓骨折、脱位患者，要询问瘫痪症状是出现在受伤当时，或出现于经过搬动及处理之后，以便于判断造成这种合并症的真正原因级时间。

　　3、畸形　

　　肢体畸形多由骨关节的破坏、移位、增生或筋肉组织的瘫痪、挛缩所致详细询问畸形发生的时间及演变过程。

　　4、肿胀　

　　须询问肿胀出现的时间。感染性疾病是先有肿后有痛;外伤性疾病则是先有疼痛后有肿胀。如系增生的肿物，更须询问是先有肿物，或先有疼痛，肿物增长速度如何。

　　(四)其它情况

　　1、过去史

　过去的健康状况与现在的疾病常有密切的关系，故应从出生起详加追询。按发病的年月顺序，记录主要的病情经过，当时的诊断治疗，有无合并症或后遗症。特别是外伤和骨关节疾病的病史，更详细询问。例如，对先天性斜颈、新生儿的臂丛神经损伤，要了解有无难产或产伤史。对骨关节结核的患者，要了解有无肺结核史。

　　2、个人史

　　应询问患者所从事的职业或工种的年限，劳动的性质、条件及劳动时的体位，患者病后的思想情况、要求以及精神状态等。对妇女要注意询问其月经、妊娠、哺乳等情况。

　　3、家族史

　　主要询问患者家族内的成员，如父、母、兄、弟、姐、妹和子女的年龄及健康情况。对于死亡者，则应追询其死亡原因、年龄，以及有无可能影响后代的疾病。这对骨肿瘤、先天性畸形的诊断，尤有参考价值。

　　临床检查

　　临床检查是诊断伤科疾病基本的手段，是发现病人客观体征以判断其病变的有无或部位、性质的重要方法。一般要求在前面了解病史之后再进行;但对急症可以一面了解病史，一面进行检查。对病情复杂或诊断困难者，还要定期反复检查。检查时要与健肢正常的解剖和运动功能进行对比。应从病变以外的区域开始，先检查健肢或症状较轻的肢体，让病人理解检查动作，对小儿更应如此。

　　(一)一般检查

　　1、望诊　

　　伤科望诊，应借助于视力或触摸，侧重注意观察患者站立或坐位的姿势、步态与肢体长短、形态、关节活动，皮肤色泽，有无溃疡、瘢痕、坏死、窦道、屡管或静脉曲张，肌肉萎缩、松弛、痉挛、或震颤，创口的大小、深浅，创缘是否整齐，创面污染程度以及有无活动性出血等。体表任何部位遭受暴力作用的征象应予记录。

　　2、摸诊

　　(1)切诊　

　　亦称脉诊。是观察整体变化的方法之一。伤科切诊主要从脉搏的有无、脉位的高低、搏动的频率、节律、强弱、大小等方面来观察。脉浮主表，脉沉主里，脉弦主痛。故体表受伤，伤势较轻，可有俘弦之脉;内脏损伤，伤势较重，可出现沉弦之脉;一时疼痛，偶可出现结代之脉，随着痛止脉律可恢复正常;脉数主热，正邪俱盛则脉洪大;正邪俱虑则脉细微;故骨关节急性化脓性(炎疾)感染、创伤血瘀化热，热毒炽盛，而正气亦盛之症，脉多数而洪大;若骨关节结核阴虚内热之症，脉多数而微细;大出血患者可见芤脉;创伤性休克可出现脉微欲绝的危象;损伤肢体远端可出现脉搏微弱或消失，是动脉受压或损伤的征象。损伤性疾病常见的脉象有下列几种：

　　(2)扪诊　即触诊。通过对损伤局部的认真触摸，可以查明损伤部位的形态、硬度、温度等有无改变，借以了解肿胀、畸形、筋肉的硬度、皮肤的温度，患肢的功能状况等，从而判断伤情。触摸的方法，要由轻渐重，由浅而深，沿着肌间隙才能触摸清楚骨骼、在扪诊检查时应该注意下列几个方面：

　　3、运动检查　

　　首先要熟悉正常关节的运动特点及活动幅度，以了解其运动是否正常。例如球窝关节可主动进行屈伸、内收外展和内外旋转运动;屈戌关节仅可做屈伸活动。如果一个关节的运动幅度不足，或某一运动方向的活动幅度超过了正常范围，均应视为异常。在肢体没有关节处出现类似关节活动称为假关节活动，这是骨折的主要特征。关节的运动范围，一般是被动大于主动运动，但还可因年龄、性别、生活方式及熟练程度而不同。相邻关节的运动范围也可受影响或起补偿作用，检查时应考虑到这些特点而做出正确判断。检查时，一般是被动运动大于主动运动，但还可因年龄、性别、生活方式及熟练程度而不同。相邻关节的运动范围也可受影响或起补偿作用，检查时应考虑到这些特点而做出正确判断。检查时，一般先做主动运动，后做被动运动，并对比其运动范围相差度数，借以区别是关节本身病变引起或神经肌肉麻痹所致。如关节僵直时，主、被动运动均有障碍;周围神经损伤时，或疾病引起肌肉瘫痪者，不能做主动运动，而被动运动一般良好。

　　4、闻诊

　　在伤科临床检查中，要特别注意在触摸与运动检查时有无响音的出现。当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端相互摩擦发出的声音(或摩擦感)，称骨擦音(感)，但检查者不宜主动去寻找骨擦音，以免增加病人痛苦和损伤。有病理改变的关节或肌腱在活动时，可触到摩擦感或听到弹响声;膝关节半月板损伤或关节内游离体引起的弹响，多为较清脆的响声，关节软骨面不光滑时的摩擦响声则如碾米样;狭窄性腱鞘炎在关节活动时可触到捻发感，关节周围肌腱或韧带在骨凸起部位滑动也能产生弹响;正常关节可有生理性弹响，但无症状，临床上宜加细辨。

　　5、感觉检查　

检查触觉用一小条棉花在皮肤上轻划，应注意失去触觉区的部位与范围;检查痛觉用锐针轻刺，注意痛觉改变区的部位;检查温觉用小瓶或试管分别盛十摄氏度或四十五摄氏度的水进行。检查时应由上而下，从一侧到另一侧，从失去知觉区移向正常区。根据感觉障碍区域，判断神经损伤的情况。

　　6、测量

　　用软尺和量角器测量肢体的周径、长短和关节活动度数，要与健侧对比检查，准确的测量对诊断和治疗均有重要的意义。它可了解肢体的长短、肿胀及萎缩的程度，关节活动幅度，对确定治疗方案和检查治疗效果均有重要价值。

　　(二)各部检查要点

　　1、头部　注意有无伤口、血肿、压痛或凹陷，并记录其大小范围;五官有无溢血、溢液的情况;瞳孔是否对称、缩小或散大;语言对答、视觉、听觉、嗅觉是否正常;鼻骨、颧骨及上颌骨骨折有否颜面畸形或触及骨擦音;下颌骨折、颞颌关节脱位，常可引起咬合困难。外耳道流血水，常提示颅后凹骨折。创伤后出现不同程度的神志昏迷、血压升高、脉象洪大而迟缓、呼吸慢而深，则提示严重的颅脑损伤。两侧瞳孔不等，散大与固定，则表示病危的征象。

　　2、胸部　应观察呼吸情况，注意胸部有无畸形、肿块、挤压痛、皮下气肿及异常的清浊音区。肋骨骨折早期，x线拍片不一定能显示骨折征象，故应仔细检查胸壁，其间接压痛更有临床诊断意义。

　　3、腹部　应检查压痛、反跳痛、肌紧张的部位、程度;肠鸣音是否存在，有无亢进或减弱;肝浊音界有无缩小或消失;有无肿物，肿物之大、部位、硬度，可否移动，边缘是否清楚。胸部损伤出现咖啡样呕吐物时，是上消化道　创伤的重要证据。疑有内脏破裂或穿孔时可做腹腔穿刺，检查有无积血或积液。

　　4、上肢

　　(1)肩部

　　正常外展时，上肢可由躯干旁直举(平肩后并外旋)过头。这个动作包括肩肱关节和肩胛骨与胸廓壁之间的活动，故在检查肩肱关节的外展活动时，应固定肩胛骨。冈上肌肌腱炎或不完全撕裂及三角肌下滑囊炎的患者，在肩关节外展六十度到一百二十度范围内时，因上肌肌腱完全断裂者，当肩关节外展三十度到六十度时，三角肌虽用力收缩，但不能外展举起上臂，越用力向上抬举肩越高耸，此时，如果帮助患者外展到这个范围以上，三角肌便能单独完成其余的外展幅度。

　　正常内收时，手能摸到对侧肩部，同时肘部能贴紧胸壁。当肩关节脱位时，上述动作不能同时完成或仅能完成其中一项，称为搭肩试验阳性。

　　检查肩关节内旋和外旋时，应先将患者上臂紧贴躯干侧面，屈肘九十度位才能进行观察。肩关节周围炎时，肩关节各方向活动均受限制，其中以外展、外旋及后伸动作受限明显，并引起疼痛，但在限度以内的活动则不痛。肩关节化脓性、类分湿性、结核性关节炎时，各方向的活动亦明显受限制且疼痛。

　　(2)肘部

　　检查前臂旋转活动时，应采取肘关节屈曲九十度位观察，可让病人两手各握一小棍棒，同时作前臂旋转加以对比。上、下尺桡关节任何一端有病变，桡、尺骨任何一骨骨折或折后畸形愈合都会出现旋转障碍。若被动旋转前臂，在正常时桡骨头处亦可扪到转动;当桡个骨骨折不连时，不能扪在桡骨小头的转动;但桡骨小头脱位时，则可扪到突出而转动的桡骨小头半脱位时，前臂固定于旋前位置，而不能旋后。

　　(3)腕、手部

　　测量两腕关节的屈伸活动，可将两手手指及两掌相贴，两腕充分背伸而对比之，然后再使两手手背贴近，两腕部充分掌屈而对比之，如果一侧运动受限制即可明显测出。

　　桡骨茎突部腱鞘炎，可见拇指外展、背伸受限，若将其拇指握于掌心，就引起桡骨茎突部疼痛，再作尺偏活动则疼痛加重，称为握拳尺偏试验阳性。屈指肌腱狭窄性腱鞘炎时，手指屈伸可发生弹跳样动作，屈曲后不能主动伸直，或伸直后又不能主动屈曲称为弹响指或扳级指。

　　(4)　肌腱损伤

　　1、指深屈肌腱和拇长屈肌腱的功能，分别是屈指和屈拇的末节，发生断裂时末节不能屈曲;指浅屈肌和拇短屈肌的功能，分别是屈曲近侧指间关节和拇指的近节，由于其功能可分别由指深屈肌和拇长屈肌所代替，故发生断裂时，手指屈曲动作可仍然存在。

　　2、拇长伸肌主要伸拇指末节，伸拇短肌伸拇指的掌指关节，伸指总肌是伸其余四指的掌指关节。这些伸肌瘫痪或断裂时，除食指的掌指关节，伸指总肌是伸其余四指的掌指关节。这些伸肌瘫痪或断裂时，除食指和小指因尚有食指固有伸肌和小指固有伸肌可以背伸处，其余相应关节的背伸功能丧失。骨间肌和蚓状肌屈掌指关节和伸指间关节，当此二肌瘫痪时，可引起掌指关节伸和指间关节屈的爪形手。若伸肌腱损伤在手指末节，则末节弯曲形成锤状指畸形。

　　5.下肢

　　(1)髋部

　　望诊　借助于视力或触摸，来了解髋部情况。股骨上端骨折典型移位者，同侧下肢呈外旋、短缩畸形。髋关节后脱位者，肢体多呈屈曲、内收、内旋及短缩畸形;髋关节前脱位，则下肢呈外展，外旋畸形。髋关节感染，下肢常挛缩在半屈伸位;先天性髋关节脱位，则臀部向后凸，腰部代偿性前凸。

　　若伤肢短缩，可作下肢长度对比检查。方法是让病人仰卧，两髋膝关节屈曲并拢，两足并齐平放床面。如双膝出现高低差即为阳性，多见于髋关节后脱位或股、胫骨的短缩。

　　若病人尚能步行，应注意其步态和负重能力，是否需用扶拐，两侧髋骨、臀皱襞是否同一高度，有无肌萎缩，并做髋关节承重功能试验。以检查右髋为例，嘱病人抬起左下肢，若能单独用右下肢站立同时左臀皱襞、髂骨翼均上提为阴性;若左臀皱襞、髂骨翼下降则为阳性。陈旧性髋关节脱位和股骨颈骨折，或臀中肌、臀中肌、臀小肌麻痹时，此试验均为阳性。

　　(2)膝部

　　望诊　借助于视力或触摸，了解膝部情况。下肢正常生理轴线，是髂前上棘与第1趾蹼间连线通过髌骨内缘，两膝及内踝部同时并拢。膝内翻时，两踝并拢而双膝分开(o型腿);膝外翻时，则双膝并拢而两踝分开(x型腿)。测量分开的距离可判断畸形的程度。正常膝关节能轻度超伸，若过度超伸即称为膝过伸(膝反张)。此外，还要了解步行姿势，股四头肌瘫痪时，病人用手将伤侧大腿向后压，以伸直膝关节而行走。膝内翻、外翻及过伸畸形，常由佝偻病、小儿麻痹后遗症引起。

　　触诊　触摸关节内、外有无肿胀或肿物。慢性滑膜炎(包括结核性滑膜炎)时，触之有柔韧、肥厚感，可将两侧对比。股骨下端及胫骨上端的肿瘤(骨肉瘤或巨细胞瘤)，触之则有坚硬感而且推之不能移动。关节内积液的肿胀则有波动感，用一手压迫髌骨上囊将液体及入关节腔，以另一手的手指反复的压迫髌骨，可感觉髌骨有漂浮现象，即称为浮髌试验阳性。髌前滑液囊的积液与关节腔不相通，故无浮髌现象。内外侧副韧带损伤胫骨结节骨骺炎等均可找到相应的压痛点。

　　运动检查

　　1)侧向运动试验　膝关节的主要运动是屈伸。在伸直位，膝关节不能做侧向内收、外展运动;内、外侧副韧带断裂时，可有被动的外展、内收运动。

　　2)抽屉试验(又称推拉试验)嘱病人屈膝九十度，足平放床上，检查者用一肘部压住伤肢足背以固定之。同时用双手握住小腿上端作前后推拉，正常可有轻度(在0.5厘米左右)的前后活动;若向前活动度过大与疼痛，则说明前十字韧带断裂或松弛;向后活动度过大与疼痛，则提示后十字韧带断裂或松弛。

　　3)回旋挤压试验　检查右膝外侧半月板损伤时，检查者立于患者右侧，用右手握住右足，左手放在右膝部以稳定大腿和感触异常音响或跳动，先使小腿在内旋位充分内收、屈曲，然后外展、伸直，注意在伸直过程中有无弹响及疼痛;检查内侧半月板损伤时，先使小腿在外旋位充分外展屈膝，然后内收伸直。响声清脆者多为半月板损伤，声音大而伴有跳动者多为盘状半月板。

　　(3)踝、足部

　　望诊　借助于视力或触摸，了解足踝部的情况。先让病人赤足行走，观察其步态，并在负重情况下观察其外形与站立姿势。常见的足部畸形有下列数种：

　　6、脊柱部检查

　　(1)颈部

　　望诊

　　借助于视力或触摸，了解颈部的情况。首先观察颈部形态，头部能否自由转动，需要旁视时，是否要将身体一齐转动，能否主持头部的重量，是否需用手扶持下颌。其次观察颈椎的生理轴线。颈椎骨折、脱位、结核等可出现后凸、侧弯或扭转畸形。寒性脓疡多由颈椎结核所致，高位者可见于咽后壁，低位者可见于颈旁。先天性斜颈可见单侧肌肉痉挛和短缩，甚至影响到颜面及两肩不对称。

　　触诊扭伤或“落枕”，压痛点多见于棘间韧带或两侧项肌。颈椎棘突间触到痛性硬结或索条，可能是项韧带钙化。颈椎病或颈椎间盘突出症，压痛多在伤侧下部颈椎旁及肩胛内上角处，且向伤侧上肢放射。颈椎骨折、结核的压痛点位于患椎棘突部。

　　运动检查

　　脊柱颈段可作前屈、后伸、左右侧屈及左右旋转等活动。检查时要固定双肩，使躯干不参与运动。环枕关节和环枢关节的功能重要，如有病变或固定时，可使颈部的旋转及屈伸功能丧失百分之五十左右，颈椎结核，可使颈部前屈、后伸及侧屈受限制。颈椎间盘突出症则一般向患侧屈及后伸受限。颈椎骨关节病变。则在旋转活动时，出现摩擦音响或摩擦感。

　　(2)胸、腰椎和骶髂部

　　可根据情况，选取立位、坐位、俯卧位、仰卧位、侧卧位等体位进行检查。

　　(三)X线及其它检查

　　X线检查，是伤科疾病很有价值的诊断方法之一。X线照片至少必须拍摄两个方位，即正位片和侧位片。对某些部位还必须加摄特殊体位的照片，例如了解脊椎椎弓峡部，应拍摄左右两侧的斜位片;观察第1颈椎或寰枢关节，须摄正位张口片。拍摄长管骨骨干好包括其上、下关节，因为在其上下部关节处可能另有损伤，如尺骨上三分之一骨折可能合并桡骨小头脱位;胫骨中下三分之一骨折，可兼有腓骨上部骨折等。儿童四肢靠近骨骺部位的损伤，有时不易辨明有无骨折及骨折段移位的情况，需加摄健肢相应部位照片作为对比。对危重病人应在采取急救措施后，再进行X线照片，以免拍片时引起意外。X线检查必须与临床其它检查相结合，才能得出正确的诊断。如腕舟骨骨折，初期在阳溪穴处有明显压痛，而X线照片上可能未见明显骨折现象，往往在2周后再行照片检查，才能显示出骨折的裂缝。怀疑有恶性肿瘤时，还应进行活体组织检查，测定血清中钙、磷、碱性磷酸酶的含量，必要时还需作尿蛋白检查等。

　　结语：上文中详细介绍了辩证诊断的相关知识概况，以及一些诊断方法。相信大家都已经有了比较系统的系统的了解了吧！通过病情的诊断从而更好进行的治疗。