肾功能不全合并高血压时，首选降压药为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），二者通过抑制肾素-血管紧张素系统发挥降压作用，同时可减少尿蛋白、延缓肾功能恶化。
一、ACEI类降压药的核心优势
1.延缓肾功能恶化
ACEI（如依那普利、贝那普利）可扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内压力，减少蛋白滤过，临床研究证实能使慢性肾病患者肾功能下降速度减缓30%以上[1]。但需注意，血肌酐超过3mg/dL（约265μmol/L）或血钾＞5.5mmol/L时需慎用。
2.降低心血管事件风险
ACEI能改善血管内皮功能、减少炎症反应，对合并蛋白尿的肾功能不全患者，可使心血管死亡风险降低20%~30%，尤其适合糖尿病肾病患者[2]。
二、ARB类降压药的适用场景
1.ACEI不耐受者的替代选择
对ACEI引起干咳、血管神经性水肿等不良反应者，ARB（如氯沙坦、缬沙坦）是理想替代方案，降压效果与ACEI相当，且干咳发生率显著降低[3]。
2.高钾血症风险人群的优选
ARB对血钾影响较小，适合肾功能不全合并糖尿病、代谢综合征等高钾风险患者，但其保钾作用可能增加肾功能不全者高钾血症风险，需定期监测电解质。
三、其他降压药的辅助应用
1.钙通道阻滞剂（CCB）
如氨氯地平、硝苯地平控释片，可作为二线降压药，尤其适用于合并冠心病、心绞痛的肾功能不全患者。但需注意，部分长效CCB可能引起下肢水肿，肾功能严重受损者需调整剂量。
2.利尿剂
噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）仅用于轻度肾功能不全（eGFR＞30ml/min）患者，中重度肾功能不全者需改用袢利尿剂（如呋塞米），但需监测血容量变化。
四、用药注意事项
1.监测指标：用药前需评估eGFR（估算肾小球滤过率）、血钾、血肌酐，用药后每2~4周复查肾功能及电解质，避免肾功能快速恶化。
2.特殊人群：儿童、孕妇禁用ACEI/ARB，老年患者需从小剂量开始，避免体位性低血压。
3.药物相互作用：非甾体抗炎药（如布洛芬）可能降低ACEI/ARB疗效，需避免长期联用。
肾功能不全降压治疗需个体化，建议在肾内科医生指导下用药，定期监测肾功能及血压变化，严禁自行调整药物剂量或停药。
参考文献：
[1] 国家卫生健康委员会.慢性肾脏病诊疗指南(2021版)[J].中华肾脏病杂志，2021，37(12)：948-956.
[2] KDIGO.KDIGO 2021临床实践指南：慢性肾脏病管理[J].Kidney Int Suppl，2021，11(1)：1-218.
[3] 中国医师协会肾脏内科医师分会.中国慢性肾脏病高血压管理专家共识(2020)[J].中华内科杂志，2020，59(6)：412-418.
